[서식 2]

[별지 제10호서식]

범죄 경력 조회 동의서 (성범죄 아동학대범죄)

대상자

성 명

한글

한자

영문

주민등록번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주 소

전화번호

자택

휴대전화

본인은 다문화 수업보조인력 취업자(취업예정자)로서, 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률제56조 및 같은 법 시행령 제25조, 아동복지법 제29조의 3에 따른 성범죄 및 아동학대범죄 관련 경력 조회에 동의합니다.

년 월 일

동의자

(서명 또는 인)

서산경찰서장 귀하

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

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[서식 5]

범죄경력 조회 신청 위임장

위임 받은 사람

(신청인)

성명

주민등록번호

주소

전화번호

위임자와의 관계

위임한 사람

(대표자)

성명

사업자등록번호

/고유번호

소재지

전화번호

기관(시설)명

위임 사유

지참서류: 1. 신청인(위임받은 사람)의 주민등록증 등 신분증명서

2. 사업자등록증 또는 고유번호증(사본)

범죄경력 조회신청에 관한 사항을 위 사람에게 위임합니다.

20 . . .

위임한 사람 (서명 또는 인)

경 찰 서 장 귀하

유의사항

다른 사람의 서명 또는 도장 등을 위조하거나 부정하게 사용하는 등의 방법으로 거짓의 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는형법에 따라 처벌을 받게 됩니다.

위임장에 나타난 주민등록번호 등 타인의 개인정보를 당사자의 동의 없이 다른 용도로 오용할 경우에는개인정보보호에 관한 법률따라 처벌을 받게 됩니다.